치과실손보험 — 기본형은 급여만, 치과 비급여는 특약에도 없습니다

치과실손보험으로 찾으면 “급여는 되고 비급여는 안 된다”는 표가 먼저 나옵니다. 표준약관을 열어 보면 ‘치과’라는 보장종목 자체가 없습니다. 가르는 것은 진료과가 아니라 급여인지 비급여인지입니다.

치아보험이 정액으로 주는 구조는 실속보장 치아보험 비교에서 정리했습니다. 이 글은 실손으로 치과 진료비를 받는 경우를 따로 봅니다.

읽은 것은 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관입니다(시행세칙 기준일 2026.8.28., 표준약관 개정 연혁은 2026.5.6. 까지). 회사별 상품 약관이 아니고, 과거에 판매된 상품의 약관은 확인하지 않았습니다.

약관에 ‘치과’라는 보장종목은 없습니다 — 기본형은 상해급여·질병급여 2종

제1조가 구성을 정합니다.

“① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.”

‘급여’에는 주석이 붙습니다 — “「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여”. 제1조 ②는 “회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다”로 성격을 박아 둡니다. 치과실비보험·실비보험치과처럼 부르는 상품이 약관상 따로 있는 것이 아닙니다.

의료기관 정의는 두 호인데 제1호가 「의료법」 제3조 제2항을 받아 “종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외)“로 적습니다. 치과라서 빠지는 것이 아니고 그 치료가 급여인지로 갈립니다.

비급여는 기본형에서 빠집니다 — 그런데 특별약관1은 ‘중증 비급여’입니다

실손보험치과를 따질 때 핵심은 이 조문입니다.

“제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항) ① 제3조 및 제4조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

1. 비급여 의료비”

항목별로 열거해 빼는 것이 아니라 한 줄로 통째로 나갑니다. 그렇다면 특별약관이 받아 주는가. 확인한 **특별약관1의 이름이 「중증 비급여 실손의료비」**이고 보장종목은 “상해비급여형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개”입니다. 상해·질병비급여는 “산정특례 대상 질환으로 인한 비급여 치료”(3대 비급여 제외)이고, 산정특례 대상 질환은 “암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등”입니다. 3대 비급여는 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료, 주사료, 자기공명영상진단(MRI·MRA)입니다.

즉 치과 비급여가 특별약관1에 들어간다는 근거가 이 약관에 없습니다. 특별약관2 조문은 확인하지 않았습니다. 급여·비급여가 한 영수증에 섞이는 상황은 제4조의2 ②가 따로 정합니다(구분되지 않으면 회사가 확인을 요청할 수 있습니다).

바로잡을 것이 하나 있습니다. “표준약관이 치과 비급여(K00~K08)를 보상하지 않는 손해로 규정한다”는 설명이 돌아다니는데, 확인한 표준약관에 ‘K00’도 ‘치아 및 지지구조’도 나오지 않습니다. 질병급여에서 질병분류로 빠지는 것은 제4조 ②의 다섯 호이고(정신 및 행동장애 / 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증 / 임신·출산·산후기 / 선천성 뇌질환 / 요실금) 치아 관련 분류코드는 없습니다. 다섯 호 모두 ‘다만’ 단서로 보상되는 범위가 따로 있습니다.

급여여도 안 되는 것이 있습니다 — 통원 전액본인부담(2026.5.6. 신설)

2026년 5월 6일 신설된 호가 급여인데도 보상하지 않는 것을 명시합니다. 상해급여는 제4조 ③ 제5호, 질병급여는 같은 항 제7호입니다.

“통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의100(전액본인부담)인 의료비 …”

같은 항에 간병비도 같은 날 신설로 들어갔습니다(상해급여 제4호·질병급여 제6호). 통원 보상의 기초는 제3조①에서도 ‘일부본인부담금’으로만 한정되고, <표1> 주) 단서도 전액본인부담을 “보상하는 대상에서 제외됩니다”로 적습니다. 치과의료보험 비용은 두 번 걸러집니다 — 급여인지로 갈리고, 급여라도 통원에서 전액본인부담이면 또 빠집니다.

통원은 1회당 한도보다 공제금액이 먼저 걸립니다

한도는 제5조입니다. ①이 상해급여·질병급여 각각 입원·통원을 합산해 연간 5천만원 이내로, ⑤가 “통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액”으로 정합니다.

1회당 20만원은 회차마다 새로 적용되는 상한입니다. 회차마다 먼저 빠지는 것은 제3조① <표1>의 통원항목별 공제금액입니다 — 의원·병원 등은 “1만원, 보장대상 의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액”, 상급종합·종합병원 외래는 “2만원, …”입니다. 급여 치과 통원 1회 본인부담금은 20만원 상한보다 공제금액에서 먼저 잘립니다. 입원은 제5조 ④가 급여 본인부담금의 20%에 해당하는 금액이 “계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액”을 보상한다고 정합니다.

이 숫자들은 급여 기본형 기준입니다. 임플란트실비보험·임플란트실손으로 찾는 경우 궁금한 것은 비급여 쪽인데, 위에서 본 대로 이 약관에는 치과 비급여를 받는 칸이 없습니다.

고지의무는 약관이 아니라 청약서 질문이 정합니다 — 제12조

“레진 치료를 받은 것도 알려야 하나”처럼 묻는 경우가 많은데, 약관은 알릴 대상 자체를 열거하지 않습니다.

“제12조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 … 합니다.”

기준은 그 회사 청약서의 질문 문항입니다. 특정 치과 치료가 청약서가 묻는 항목에 해당하는지는 약관으로 답할 수 없습니다 — 이 약관에는 문항 내용이 실려 있지 않습니다. 위반 효과와 해지 제한은 유병자 실비보험 조건 글에서 다뤘습니다.

치과실손보험과 치아보험은 다른 상품입니다

표의 치아보험 열은 이 글이 확인한 표준약관의 내용이 아닙니다 — 치아보험 상품 약관은 확인하지 않았고, 조건은 크라운보험 글에서 우체국 요약서로 다뤘습니다.

이 글은 어떤 치과 치료가 급여이고 어떤 것이 비급여인지는 다루지 않습니다. 개별 치료의 분류는 건강보험 요양급여 기준이 정합니다.